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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00259BB8E085145F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が夕食後に夕分の内服薬を内服する際、誤って翌朝分の薬を内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01259FD84F211457
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後透析のため、準夜帯に転棟されてきた患者。朝、内服薬を配りにいくと、持参されていた外来内服を飲んでいるところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017A2BF988222B2E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
基剤が輸液ポンプを使用し投与されていた患者。0時から基剤の投与流量を40mL/hから20mL/hへ減量をする指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017CB31DFA745C6F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性胆のう炎疑いにて入院された患者Aは、絶食補液中で、内服薬のみ朝昼夕で処方有り。認知症・不穏行動もありベッド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D84BA5D40DCDB9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日、ICD植え込み術を施行し、左胸に胸帯固定がある床上安静の当該患者である。右手手背よりソルデム3A輸液50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E7152DB6ECBA83
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVリザーバー留置術後、○日よりリザーバーより穿刺を行い高カロリー輸液を投与したが、穿刺針の位置が浅く、高カロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040A1D1277EB335B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うーご君使用中の患者、6時頃、物音がし訪室すると車椅子の横に転倒している患者を発見する。 左前額部に2cm×2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A6FB4D24795C09
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に急性前壁中隔心筋梗塞、慢性心房細動がある患者。 朝から息苦しいと患者の訴えがあり、モニター装着。装着後A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06535FD71CE8B48A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病の患者であり、時間薬(9時)に内服している。日勤受け持ちとなったが、患者はリハビリへ出棟しており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068A48B6661B3FE0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は看護師で1日分を分薬し、セットしたものを患者がボックスから取りだし服用している。服用後は、看護師が内服...