事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22FFEE28AD0195C7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患児は２時の授乳時に内服薬があった。８回法で授乳していたため２時は授乳の時間であったが、他患者の対応や処置で授...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H315A7A77D713EAC5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＤチューブ挿入中ＮＰＯの児。ＥＤチューブの先端の位置を確認してからミルク注入開始するかどうするかと検討中であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A0A3437587F4223
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時と１１時に抗生剤の指示があり。しかし、１０時と１１時の抗生剤実施することを忘れ、１２時にリーダー看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FA2641669E96B17
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟で、内服薬には１包１包に内服する日にちと時間を記入していた。 当日１１時、グルコン酸Ｋの内服チェックを同勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H560B67E1F25E2EA8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師指示にてＥＤチューブより注入となっていた内服薬を胃管カテーテルより注入した。ＥＤチューブは１日８回用手吸引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59E5249581970472
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３０ｍｌ×８回法で胃瘻よりミルク注入を行っている児。１７時のミルク時にビフィズス菌投与があったが、投与し忘れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E9B187FEE8178BE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査後１日目の患児。胃カテーテル留置中であり、胃カテーテルより内服薬を注入している。１５時の経管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C924B61C999E21C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時のメロペンを輸液ポンプのルートの側管点滴として開始したが、フィルターを通らないプラネクタにつながっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9877667387F1FF81
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時にラシックス・アルダクトンの内服薬投与があったが、内服薬があることを忘れていた。１５時半に当事者本人が内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA316F45BE2F18093
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時のブフェニール内服時、ミルクの合間ではなくミルク開始時の空腹時に投与してしまった。記録には「空腹時の内服...
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