事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DCBF6C59442912D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダイアライザーのサイズ間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35187FB984DB644A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析液サンプルポートの接続不良アラームあり、部品来るまでの間、動作を良くする為グリスアップ施行。翌日、その時緩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H214B55734D4CFBB5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネスプ３０ミリグラムの指示があったが、前日に施行してあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEAEC3E76B0A55CB2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析施行中の1時間毎のコンソールの経時チェックを3時間目にし忘れ、4時間目のチェック時に発覚した。患者や機器に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FD33AE2444FA625
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日9時15分より透析あり。透析前に内服のリズミックがあり、本日朝食後に病棟にて内服される。8時10分頃、透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19298C982B6E22A0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU在室しておりHD中の患者。pCO2貯留あり、HD途中より人工呼吸器装着となった。初期設定CPAPモードに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3E1CDB1C2D66318
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗凝固薬の投与速度間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC964AF853EFDB066
報告年:
2014
事例の概要:
その他
事例の内容
休日出勤し、午前中は外来のシーツ交換・午後は透析室のシーツ交換（翌日に行なう予定だった）の予定で、午前中の透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC40A36775A9F7369
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中より他院の指示の内服を処方しており、退院時、退院後も当院で処方されていた。退院後他院へ受診し内服処方され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1675A32F9A0F9C41
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
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