事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3FAB471CAE4C3EC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期の下肢血管造影であった。造影室の情報記録にアレルギー欄にキシロカインアレルギーあり局麻はプロカインと過去の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H590EE9116BAD7358
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科全身麻酔症例のため、麻酔器を検査室に搬入し、配管やコンセントを接続した。余剰ガスの配管を接続後開栓し、フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C636E5EDFCC0EF1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ASD/アイゼンメンジャー化が疑われる患者に対して、準緊急枠でカテーテル検査を施行した。右鼠径静脈、左橈骨動脈...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB61B72DEFE71231D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AAA術前にアナペインを病棟で注入すべきであったが薬剤の注入忘れがあり、手技開始直後に気がつき、手技中に投与す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D82C6201403ECAC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF079DAC0D0437DA0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前CAG予定の患者。出棟前抗生剤投与の指示有り。朝の時点で指示は拾っていた。on callにて12:40頃連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB15859C31DFED01
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時、心臓カテーテル検査の準備でオイパミロン370 100ｍｌヘヘパリン1000単位入れるべきところ目の前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FBD4249881C5ABD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Room7で、以前心電図ケーブルにたるみを持たせていなかったため断線したことがあり、今回も気をつけていた。しか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H645E605BF0A4275F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＡＣＥのため抗癌剤レジメンにてファルモルビシンの注射指示があった。当日、ファルモルビシンを検査室に持参し、Ｔ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CAE20BC56995253
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硬膜外カテーテルの薬剤持続注入ボトルにアナペインが入っていなかった。
▲
page
top