事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H865B0FC69798A783
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換日であったため、本日１１時頃より呼吸器回路交換を実施する。当事者が１人で回路交換を実施し、医師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDA5EE46BF7D8976
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日２０時から内服薬が開始との申し送りがあったが、２０時のミルクの際に内服を忘れてしまい、２２時に他看護師にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FA2641669E96B17
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟で、内服薬には１包１包に内服する日にちと時間を記入していた。 当日１１時、グルコン酸Ｋの内服チェックを同勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA90F041E114BD474
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤始め、患児の呼吸器の確認をした際、医師の呼吸器指示と実測のＰＩＰの値が違っていた。その後、医師に確認をする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C726ABDE368CDDD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が呼吸器設定を変更していたがＰＩＭＳの医師指示が変更されていなかった。日勤の受け持ち看護師は呼吸器設定が変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H560B67E1F25E2EA8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師指示にてＥＤチューブより注入となっていた内服薬を胃管カテーテルより注入した。ＥＤチューブは１日８回用手吸引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A0900955A806C18
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中に突然電源が落ちて、換気が停止した。電源停止アラームとＳｐＯ２アラームが発生したので、看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D80FBCE1F859048
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜からの申し送りで、挿管チューブがやや浅くなっているが、トリクロリールシロップ使用して寝ているためそのままで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A8A942129A515C9
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＰＩカテーテルのルート交換後ルート内にエアーが入っている事に他看護師が気が付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43B5A2212E1F76E5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換を当事者1人で施行。医師にて回路・呼吸器の設定確認を実施、その後患児に装着する。看護師2人で設定...
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