事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1102283210AACDEB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頚癌にて入院、精査行い治療方針決定予定の患者。入院翌日に直腸鏡検査のオーダーあり、前処置として下剤内服と浣...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97ECE081ABFBB169
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日他病棟より転棟になった患者Aは、数日前より生食100ml+デキサート6.6mg/2ml中2mg実施の指示が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73A8266BBE9D02CF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H651F8EC82AEAAF01
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
低カリウムにてアスパラKを内服中の患者。夜勤帯で朝分の内服を確認したところ、アスパラKが組まれていないことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB037F97FE8A8C8C3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・スローケー2錠投薬するところ1錠しか投薬していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AD564DEB535CBDA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時、夕食前の巡回時、患者から就寝前に痛み止めの坐薬がほしいと言われた。以前ボルタレン坐薬を使用していたため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B60D2958A0E743C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンギオ後、脳梗塞を発症した患者。意識レベルは1‐1、右片麻痺がある。6時と18時にオザペン注20mg+生食1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0E973BE0E92CF3C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
80代男性、不明熱により入院中。血糖測定3検と、血糖値200‐スライディング、ランタスの決め打ち(2‐0‐0‐...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6098981BB82118C0
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
CF患者を担当していた。12:00内服カートの上にナウゼリンが残っていることを、他看護師が発見する。患者に気分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB885C3E83B661DD4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
メロペン0.25g+生理的食塩水50mL一日2回の指示があり、薬剤部からメロペン0.5g1本と生理的食塩水50...