事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E7032B07FD45457
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当患者のケアを終え病室を出た時、輸液ポンプのアラームが鳴っていたため当患者の部屋に入り輸液ポンプのアラームを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27206012BDC7FAFF
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析血流量300ml/minの指示のところ、160ml/minで実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H462685EF88B742C1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査室で胃ＥＳＤ施行中、Ｄｒからスコープの変更の指示があり、看護師は検査室からでて、スコープ保管棚から新しいス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C2D65F327CDCD7F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の腹腔鏡下子宮全摘術の器械出しを担当した。手術部屋で全身麻酔を導入された患者に清潔リネンをかけた。内視鏡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H784C6879CB87045A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸引器にフィットフィックスが設置されていたが、つながっておらず、直接中央配管につながっていた。そのため、フィッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83EE8C236B735C31
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
造影検査のため、病棟にて２０Ｇのラインを確保してＣＴ室におりてもらった。 前腕のラインに生食をつなぎ、流れるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87B31FD9FCC056B3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0：00に準夜看護師がシリンジポンプの積算リセットをした。0：30にも訪室しているが作動確認をしたのみで充電量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2DF63E050EB31B3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿骨幹部骨折で術後の患者。離床までフットホ゜ンフ゜装着中であったが、受け持ちが夜勤に変わったため、訪室する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF45F890081AD6C3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入室時、酸素ボンベを見ると、流量は２Ｌになっていたが、閉栓のままであった。患者は、ＪＣＳ200、SpO2＝95...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD1C9228B1C244C3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵの患者病室で，朝の医師の回診時に，医師から人工呼吸器の加温加湿器と人工鼻が併用されていることについて指摘...
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