事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00259BB8E085145F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が夕食後に夕分の内服薬を内服する際、誤って翌朝分の薬を内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0203024AE1FAD8F8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
メロペネムの溶解の際、開通シールを剥がした後、溶解せずにナースコールの対応へ行った。 戻ってきた際、開通シール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027316348EA9E181
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で血糖コントロールのため入院している60歳代男性。前日より血圧が収縮期血圧80?90台と低めで経過してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040799EE1A7D7C44
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
セロクエル10mg1包を16時45分頃に患者に配薬・内服介助した。薬袋には同薬剤の残薬が残っていたため、ナース...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040A1D1277EB335B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うーご君使用中の患者、6時頃、物音がし訪室すると車椅子の横に転倒している患者を発見する。 左前額部に2cm×2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059F265D29ECF24C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
水頭症でシャント術を予定しているJCS3の患者。注射指示実施表にて点滴の順番がソリューゲンの次にツインパルのと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0728AD8CFBC05DF8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が朝の回診時に患者のベッド上に内服薬が落ちているのを発見した。内服薬の種類を確認するよう指示受け内服薬を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD799533BA7B158
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から内服自己管理の練習を開始した。内服分を準備してもらい、看護師の確認後に内服してもらうように指導した。声か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBAB1CCBB363123
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
TEVER施行された患者であり、Aライン・スパイナルドレーン挿入中であったため、ノルアドレナリン1.0ml/h...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E282220FAF91947
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中、悪性黒色腫脳転移のため、化学療法(weekly パクリタキセル)、放射線療法施行中。前日の採血では問題...