事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D2CB89D65953C99
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養者の内服薬を調合している際、患者Aの薬箱に患者Bの薬剤が、患者Bの薬箱に患者Aの薬剤が入っていた。確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37C562DE93E4948E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Y-G術後4日目の患者。末梢ルートよりHANPを持続投与開始の指示を受けたため準備したが、同じく受け持っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H385FD361756546A9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自分の受け持ち患者をケア中、他の看護師がネブライザーと、ブルーミストを届けてくれた。患者に吸引施行。吸入終了後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4078952A0E80C3E7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食時の配膳の時に内服薬を気がつかず乗せ間違えてしまった。午後に薬剤師が薬の説明に行った時に、昼食時にゼリーの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F012A3D3D9A4F23
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日入院した患者。入院時脈問題なかったが、病棟より 「脈が１６０台と速い。このまま放置していいのか。指示はない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58D6EFDD248989D6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に薬を渡した際、同日退院した他患者の薬袋が混ざっていたことに気付かず、そのまま渡してしまった。患者は、違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C192DB7C73608CE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬ボックスが２つ並んでいた。患者Ａに内服しなければならないのに、患者Ｂのボックス前にプルゼニドを付けてしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA337695736636158
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
苗字の漢字一字が同一の患者Aと患者Bの薬をまちがって配薬し、患者Aが患者Bの薬を誤って服用してしまった。 離院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA2A78BE5CF8B61E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬を配膳する際に、デイルームで隣同士に並んだ患者の薬ボックスを持っていき1度確認を行い、その中から薬を出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABD187B5774F6839
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
二人部屋の患者どちらもＣＶ管理中であった。同室者において深夜勤務に点滴ボトルを間違えて交換した。日勤帯で発見さ...
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