事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36781AF71C6BD085
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍患者で、セルベックスとムコスタを隔日分3で内服中。本日は偶数日であり、本来であればムコスタのみ内服のはず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38E9416E620370D9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時30分頃、朝の内服薬服用確認のため訪室。夫在室の為薬袋を確認すると、残数2日分。テレビの下に夕方の内服薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B6E2E8EB6A6190D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務時に内服薬の準備をしていたところ、新しく処方された薬があったため確認をせずに朝から開始分であると思い込...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H451BAE05A76790E8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1週間分配役でボックス管理していたが違う所から出していたりして管理困難にて3日分管理となっていた。朝方(朝食前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A431F0245F8191D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時ナースコールあり「夕食後の薬を間違えて2日分内服してしまった」と報告あり。 夕食後薬を服用し、翌日の内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4ACBE786CD4C7B1A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は入院時にデトルシトールを持参して眠前に服用していた。その後、医師はトビエースを処方し、調剤された薬剤が病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E152103C3328300
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、内服薬3日分を床頭台の上に準備していた。朝食後すぐに服用し、その後眠っていた。覚醒後服用していないと思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EE94FE5DCB102EF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時30分、内服薬確認のため訪室すると、薬カレンダーの眠前薬が残っており、翌日および3日後の眠前薬と、翌日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6464EB2DA432A53A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時10分、訪室時、カート内を確認するとパリエット2錠、テネリア1錠を重複している事に気付く 翌日分の内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H743D807429B3CB2B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は5%ブドウ糖20mL+オメプラール1V 2×朝・夕の指示が出されていた。オメプラール後にはフラッシュとし...