事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26DD2C740F01B99A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の夜の内服を配薬カートから処方箋と照らし合わせながらとりだした。 夜勤開始直後、先輩看護師より、患者の配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B2D6E4521D9F676
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
実施者が準備室より持ち出す際に、確認したところ、ラシックス0．5A （1ml）と指示されていたが、混注時勘違い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CCF23F116773D8A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時から病棟定期処方セットした。処方箋を確認しながら持参薬ベニジピン塩酸塩４ｍｇをセットしたが、２錠内服中を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51C34D4E3E204A9C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中央処置室への応援として勤務していた。外来患者が、ホルモン療法の注射を受けに入室したため、患者をベッドへ案内し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H549BDDD786BD9930
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・9時の抗菌薬点滴(セフトリアキソンナトリウム静注用１g+生食注キット「フソー」100ml)の投与を忘れていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E748EE17E45D252
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬準備中に他看護師と薬剤指導記録を見ながらダブルチェックをして、配薬セットを行ったがアレロックODを2錠配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80025CE997923535
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性中耳炎、鼓膜形成術（14時45分電話入室）目的で入院。 15時20分手術室より連絡があったため出棟時のソセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H816572CCBE6D2702
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時頃、対象患者の夕食後内服薬セット時に、ワーファリンのオーダーがないことに気付く。土曜日であったため、主治...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA70E4BF914DAC8F3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で入院時指示・付箋を確認し、リーダー看護師とともに点眼薬を引き上げ中止点眼に入れた。その際、付箋と入院時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8A5E78634BAD896
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎移植後6日目の患者。1回配薬にて内服管理中であった。配薬箱に薬をセットする際、8錠セットするところを6錠しか...
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