事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03030464D280E487
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタＴ３２００ｍｌ＋ヘパリンナトリウム５千単位終了にて、本日分のヴィーンＤ５００ｍｌ＋ヘパリンナトリウム１万...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B6B98FAE3D7147
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニン内服中の患者。プレドニン減量中であり、定期より、プレドニゾロン２ｍｇ（１ｍｇ２錠）へ変更になっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15B7E18F7510912F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児の予防接種を2人で担当しており，自分はワクチンの混注をしていた．ビームゲンワクチンを接種する小児がいたが，...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE9121FE5935ABD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室にて準備の際、麻酔導入のため早く準備をしなくてはと思い、アルチバ、フェンタニルの薬剤を開封し準備した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EC9EB633A9764A4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別報告書にノルバスクＯＤ５ｍｇの用法が実際は月・水・金に０．５錠／朝食後に内服のところ毎日服用と記載し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51049D766A011DB6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：15頃、前立腺生検で当日入院の予定の患者に入院時間の決定の電話をしたところ、患者より「前日に内服するように...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68B5939BB3348012
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者（１）は患者を受け持っていた。主治医よりその日の夕食後からメコバラミンを中止との指示を受け、薬箱にセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AAE028B370C4E0C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン12000Ｅ＋生食36ｍｌトータル48ｍｌ指示に対してヘパリン5000Ｅ3本と生食50ｍｌ20ｍｌ、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H806024B60ED3BB74
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止のはずのフェロミア４錠（１日２回）とシナール２錠（１日２回）が、投薬カートに入っていることを発見した。もし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8947D72CFDCA0808
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化で8錠の内服をしている患者さんの薬が1種類その日から中止の指示があった。処方指示書にも中止と医師の記載あ...
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