事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11413DC79003D7B1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16：00ごろ、経尿道的膀胱頸部切開術が終わったため、自分が手術室に迎えに行き、手術室看護師から申し送りを聞い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E0F5C24E8D33DEA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時半ごろ翌朝の内服をチェックしていたところ、プレドニン５ｍｇがあるはずがなくノルバスクが組まれていた。ノルバ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71715825247E2A88
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右術後膿胸により開窓術施行の患者。９時２０分頃、看護師Ａは朝の点滴を準備するため点滴を準備し薬剤と伝票を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H724E86EFA24244E8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
精神科の内服薬を当直医が持参薬入力した。しかし、朝食後の持参薬が１包化されており内容はワイパックス０．５ｍｇと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8267716A5F2DCCDE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日にインスリンの種類と回数が翌日から変更になることを、指示を受けた看護師がその旨を付箋に残していた。同日の長...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA787AE3E2BC6DC06
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止になった点滴箋を処理した場合、点滴注射薬も「返却」と分かる様に明示して薬局コンテナに入れるルールを守らなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAC71EB0FC96377F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時患者よりレスタミンを塗布してほしいと依頼あり訪室する。その際寝る前の薬をくださいと言われた。看護室に戻り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCEF1AAA934823944
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者さんの医薬品（一包化されている）の朝分と夕分とを間違えてセットしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8FDB10F65548ECB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グロブリンＩ大量療法２日目。グロブリンＩを作成するところベニロンを作成してしまった。グロブリンＩは定時薬であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7FFAE447BBD4FD6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リプラス３号液の指示だったのだが、リプラス１号液を準備した。点滴実施者も誤って準備したことに気づかず、リプラス...
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