事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4126589D0295C0BE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼分の配薬をしようとすると、配薬ケースに入っている患者のネームラベルと一包化されている袋に記載されている名前が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42558A896EDA9745
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者の看護師はICU側のリーダーをやっていた。ICUには同じ苗字で同じ漢字の患者がいた。患者Bには10時に本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H488328EAB2BC2ABD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投薬カートカセッターセットミス。患者Ａに金曜日アダラートＣＲ（４０）１錠１回朝開始の指示。この日は回診後服用。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H979164B5621AB7FC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22：00の本ルートを準備しようと注射ワークシートを片手に持ちながらと注射BOXに手を掛けたところ、その患者は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H995C2D50D7D094A4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時頃、当事者が、点滴の準備をしようと点滴混注室へ入ったところ、点滴が追加オーダされている患者の点滴シートが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D2827AA31905073
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・患者Ａの１６時交換の点滴が遅れていて、１７時３０分に交換を行うこととなった。当事者が患者Ａの点滴を持って交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB828C1056645EA9A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日日中に退院の患者Ａさんがオキシコンチン２０ｍｇ・オキノーム５ｍｇを服用されており，内服薬の確認していた．Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBD53AC27FE9E435
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
該当患者の散剤調剤に失敗し、もう一度調剤する際、別の患者の名前で調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEDC93340675B465C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室にてインプラント手術を行った患者2名の院内処方箋が入れ替わっていた。ベッドサイドで薬の説明書をひろげたと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC9D1321389EFEF5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
家族より夕の注入薬剤を注入する際、混和した薬剤色がのいつもと違うとの報告あり。他の患者のものであり、当該患者と...
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