事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B3E219B8872AAC8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
一日トレーで一日管理していた患者。 内服薬セット時、朝食と夕食の内服を入れ間違えてセットしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BA51A83DDC5E5B2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時25分左上下肢麻痺悪化し低分子デキストランL500mL投与開始となった。22時に左上下肢麻痺改善傾向であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13B95ED68D380ABF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時、本日分の輸液の確認をしていたところ、朝分のラシックス1/2Aが投与されていないことに気付く。 (注射箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B20B1DB686732EC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を配薬ケースに付けようとし、処方箋を確認した。食後1日3回であることは把握したが、薬の外包に記載されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4194053AE772C6BD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前にボナロンと漢方を渡す。患者より「この薬は飲んだら30分は飲食したらいけないんだよ。」と言われ、起床時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43F0145CCDC15CAC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
口腔底癌にて入院中の患者。内服は看護師管理で1日配薬を行っていた。当日は深夜勤で患者の内服薬準備を行っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FA2641669E96B17
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟で、内服薬には1包1包に内服する日にちと時間を記入していた。 当日11時、グルコン酸Kの内服チェックを同勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B6D0F37EAF23C6D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゼローダー1週間分が2回((1)処方日より開始:ゼローダー7日分(2)8日後開始ゼローダー7日分)が処方された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76FB34B5A85E09CC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1回配薬の患者。夕の内服薬を渡すときに間違えて朝の内服薬を渡してしまった。 全員分配り終わり、もう一度カートを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A1605E0773C0956
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日曜日、半日処置番業務をしていた。12時近くに薬局から内服薬が上がってきて臨時処方箋と薬剤を確認し内服薬のケー...