事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H128F8CA7B230A82D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・持続点滴内混注のラシックス(1A ２ml 20mg)1Aが届いていない事を発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H307C32378AB3B359
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブロチゾラムを３錠のところ誤って６錠で調剤した。そのまま、病棟へ交付し看護師が発見。 一度薬剤の方に返却しても...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C5F923B847546E9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロヒプノールを1.5錠調剤しなければいけないところ、0.5錠のみ調剤し払い出した。２日後に0.5錠しか調剤され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C8DA724FD0839A5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ツムラ大建中湯２．５ｇ／包を１日１．５ｇ 分３ ７日分の処方で、１日６包×７日分 全４２包病棟にあげた。鑑査で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F18C43CFADD9D4E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間中の処方で、調剤時の確認不足で払出を行い、翌日担当病棟から不足分の指摘をされ、不足分の払出を行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86CC5B754ABD99E2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方ではアローゼン1.0g（2包）であったが0.5g（1包）で調剤して病棟へあげた。看護師が間違いに気づく
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H965A6476F2DED204
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時頃、血糖値が低くなっている為、前日までアマリール朝、夕で服用していた 朝のみ1錠となっており、薬杯に移す時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B203974FBCF70F6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セパミットR細粒(15mg/包）2包分2：朝・夕食後 7日分処方されており、14包調剤すべきところを15包調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2D275A5E4FE3F93
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オンブレス吸入用カプセル１５０μｇ７枚のところ１枚しかとられていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF1184E491539EEF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時頃調剤を行い、ジフルカン100mg 2C 7日分で１４C調剤するところ、７Cのみ調剤し、病棟看護師により...
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