事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015029AD5F5E07A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度指示間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0766841279E3A41F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟業務の一環として1年次研修医が薬剤処方のオーダーを電子カルテ上に記載した。その際、上級医の監督を十分に受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095C0CA0AEAA2A07
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方せんを一包化にせずに処方した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27409E38DA83B06F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギー性気管支肺アスペルギルス症にてプレドニン減量中。1mgまで減量していたが、亜増悪のためプレドニン20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5037E5EF05841809
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛時の内服セレコックスが夕食後400mg内服開始であり、翌日より1回200mgを朝、夕で内服であったが、処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9758E2591CBE8DD8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性心膜炎の患者。他院と併診している。心嚢水のコントロールがつかず、苦慮していた。外来前に文献的検討から、コル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H980865294236ABAE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師はエンテロノンR散3.0g 2×7日分の処方を出したが、病棟には3.0g 3×7日分で調剤して上がって来た...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACE17370D80CD6B1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方薬の用量が指示と異なることが、病棟に薬剤があがってきてから判明した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4E343ADC12B42A3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点眼薬処方をした際に、処方点眼薬数の下に1と記入されるはずが、140と誤記されていた。 この部分は1とか2とか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9AC8D6F76BF3454
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時頃リーダーの引き継ぎ、申し送りと重なり、また他の患者の抗生剤投与も重なり投与量を思い込みで確認せず作成して...