事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0906F15CF00BAF3E
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術施行し翌日に出血のため再手術施行。2日後に退室となった際、ドレーン挿入部位が再手術前と異なっており、リーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1C6D9F6C300069
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
5時訪室時、患者は入眠しており、腕には留置針の上を包帯で覆ってあった。そのためそのまま退室したが、15分後訪室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H158558086129E0A6
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
昼食介助のため訪室すると、点滴(ビーフリード)が抜けており、シーツとパジャマが濡れている。保護していたネットも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A7231D20EBF26F7
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管を挿入中であり、両手に不動手袋を装着していたが、夕食になる為両手を外す。自己抜去の可能性はあったが、食事中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H868C202EFB6CB8EF
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脊椎圧迫骨折の診断である為胃管が挿入され食事、内服をしていた。 一昨日に同患者胃管を自己抜去する。その際に紐型...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A1EB2F49B20112A
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ロック中ルートの自己抜去。7時に訪室すると、左前腕のロックルートを自己抜針しているところを発見する。「もういら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DF8FE653052ED24
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
抗生剤更新時に、他の患児が泣いた為、すぐに他の患児の対応に向かう。閉塞アラームが鳴り先輩看護師がコッヘルがかん...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF2254DA13EE81B8
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
体位変換時、訪室すると胃カテーテルが抜去されている。両手ミトンをしていたが外れていた。自分で外したかと伺うと、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1995662F77CF5F3
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
付き添いの妻より、「さっき来たんですけど、腕にあるのが外れちゃってるんです。見てもらえますか?」と報告あり訪室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFABD72719DF2A0B5
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管挿入中にて自己抜去歴があるため普段は不動手袋装着していたが、家族がいたためミトンを外していた。昼食時家族が...