事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C8AF8833E4C5292
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時眠前のフランドルテープを貼用しようとカートを見ると、前日眠前のフランドルテープが残っていた。又、患者には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H189AA1BF5B4519A8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時のフェントステープの貼り替えの際に、前々日のフェントステープがまだ患者に皮膚に残っており、外すべく古いテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22FFEE28AD0195C7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患児は２時の授乳時に内服薬があった。８回法で授乳していたため２時は授乳の時間であったが、他患者の対応や処置で授...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38CDFE56E7278BBA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内科病棟へ転棟後本日分の張替えたフェントステープが麻薬使用記録用紙にないと連絡あり。１０時の麻薬（フェントステ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H411CCA7DC2726AF0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は本日パッチ交換であったが看護師は忘れていた。夜勤の看護師から確認されて気づく
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E0639A598FB9CF8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤が前日の眠前のフランドルテープガカート内に残っているのに気付いた。胸をみると一昨日のフランドルテープが貼っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52C4CAA4B9B031D4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時にイクセロンパッチを貼付し、前回の貼付薬を貼がさなかった。２時に次勤務者がモニターが外れていたため胸部を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H624B990B82BDA924
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ほかのPtの処置の指導をうけており多忙であった。毎日１０時貼付交換のワンデュロパッチ（0.84）の貼付を忘れた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H633DC6583B9EDA8D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日帯から夜勤帯で申し送りをし、薬剤指示のダブルチェックを行った。その際指示切れ薬剤があることに気がつかなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H712034E78E4BDE1C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時に患者様の所へフェントステープ１ｍｇ４枚をはりかえに行き、前日貼ってあるはずのフェントステープを剥がそう...
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