事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
174件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EA15487C753765
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中アルチバの使用後バイアルを不注意で一般薬のバイアル破棄ボックスに捨ててしまい、残薬の返却時それに気付かな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03030464D280E487
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタＴ３２００ｍｌ＋ヘパリンナトリウム５千単位終了にて、本日分のヴィーンＤ５００ｍｌ＋ヘパリンナトリウム１万...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B6B98FAE3D7147
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニン内服中の患者。プレドニン減量中であり、定期より、プレドニゾロン２ｍｇ（１ｍｇ２錠）へ変更になっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0530E500D693436F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
動注用のファルモルビシンと本来ならリピオドールと混注するはずが、局注用のキシロカインを誤って混注してしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0749ACCA98D8CA52
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PCワゴンの一番上の段に白い錠剤1錠と少量の白い粉末がこぼれているのを他ナースが発見。 錠剤を調べると「スピロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0768A0CFB7720C5B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時に施行予定のクレキサン2000単位が、日中施行するチームＢＯＸに入ったままであることを同チームＮｓに指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08188E7CC828E63B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟へ払い出す注射カートに揃える薬品の個数不足。ＡＭ６：１５頃、病棟看護師より電話があり、発覚した。処方はフェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F528297A2CA377
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブフェニール顆粒の処方が修となり、顆粒も含めて粉砕する指示になった。修正前の薬は既にできあがっていた。他４剤は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3E219B8872AAC8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一日トレーで一日管理していた患者。 内服薬セット時、朝食と夕食の内服を入れ間違えてセットしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA51A83DDC5E5B2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時２５分左上下肢麻痺悪化し低分子デキストランＬ５００ｍＬ投与開始となった。２２時に左上下肢麻痺改善傾向であ...
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