事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3945C61AB5A20C07
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3：00にカルバゾクロムスルホン酸Na入りのソルデム3A 500mLを交換したが３０ｍＬ/Hへ流量変更されてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H445E8AF215BA165F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時にハルトマンを100ｍＬ/時の速度で同時にビクシリンも投与。11時にビクシリンが遅れていたため滴下状況を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AD4079409FAE00D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
超緊急帝王切開で出産されたPｔ。術後36.0度台から37.0度台から38.0度へ急速に体温上昇見られ、術後4時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C2D32EB929F3B92
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日午前中に抜管し、フェンタニルの投与が中止となっていた患者。 リーダーで勤務終了前の17時に麻薬の返納を行お...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F61B187EF1D8A71
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤の入院患者分払い出し時に制吐剤、抗がん剤を調製し、監査者確認後同一の籠に入れて病棟に払い出しを行うが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80028AD21E3358AE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の点滴を１日3回施行していたが、抗生剤の内服処方が開始となり思いこみで点滴の抗生剤を医師に確認せず中止に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97A5ED4A0E764D06
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で受け持っていた患者の点滴の速度が7mL/hから4mL/hに変わっていたのを翌日の日勤で医師に指摘されるま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99EB7C6EC839B6C4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法の際、薬剤を間違えてミキシングし、施行した。薬剤師より、薬を準備する際、5FUがなく30キシが残ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C9844FD45BE4F41
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局から日勤分の点滴が届いたため点滴伝票と合わせながら点滴があるか確認していった。患者Aの10時から分の点滴は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA85DB2ED8984C2B1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アミパレンを取り出す際に、アミノレバンを病棟に払い出した。看護師が間違いを指摘した。
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