事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0030475CD7097439
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハルシオン錠0.25mgを調剤すべきところ、0.125mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D42EC0FFDDDAB8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B6B98FAE3D7147
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン内服中の患者。プレドニン減量中であり、定期より、プレドニゾロン2mg(1mg2錠)へ変更になっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H090156434F6726CF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院配薬時に実際はワーファリン1mg2錠入っており、処方通りであったが薬袋の手書き部分に1mg1錠と記載してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094242C9BCE7E14A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯(20時30分頃)において、出力した注射箋を調剤時、ソル・メルコート500mg1vオーダーの所、1000...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9577C837AF319C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の点滴を前日に病棟に払い出してしまっが病棟で気づき返却される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H111C1865879B7A41
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
「ピノルビン膀胱内注入療法(ピノルビン10mg2V使用)」予定の患者に「ピノルビン腎盂・尿管内注入療法(ピノル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H127A08CFBE89A20D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
芍薬甘草湯(漢方68番)を内服する患者。病棟に届いていた漢方薬を配薬し、患者に内服させたが、主治医が空の薬袋を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1644BF1804DCFEC0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
セレネース注1A+生食50mlの処方に対し、生食20mlで払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EC8CA1C33E2FFEA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン錠5mg 3錠/1日2回朝昼食後 を含む一包化の臨時処方で、フリーコメントで「朝10mg?昼5m...