事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080F2A2F5FA61070
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定条件間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H175813688E51E8F8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
別患者の透析準備をした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C9088232A30D919
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者に入院中にワルファリンが処方されていた。退院後初回処方日にＩＮＲ採血が組まれていなかったが、医師は退院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H214B55734D4CFBB5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネスプ３０ミリグラムの指示があったが、前日に施行してあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A575FE40A0985DA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝出勤すると透析液供給装置の警告音に気付き、警報内容を確認すると装置が停止状態となっておいた。手動で運転スイッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35187FB984DB644A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析液サンプルポートの接続不良アラームあり、部品来るまでの間、動作を良くする為グリスアップ施行。翌日、その時緩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4255CB08F6AAF7AE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者取り違え処方（透析患者ＡとＢ）透析患者Ａが「咳止めの薬が出ているはず」と来られた。（患者Ｂに処方メジコンが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E21567C7506362B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中の午後透析の患者。オキサロール２．５マイクログラムのところ５マイクログラム準備されていた。 他の看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H947D08A73EDCFA72
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始２時間３０分後、透析条件の血流量の所定では１５０ｍｌ／ｍｉｎであるべきところ１０５ｍｌ／ｍｉｎであるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA163944F3E44851B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルシトニン２０単位に生食１００ml混注の指示。エルシトニン４０単位から２０単位分を取り分けて作ったが、シール...
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