事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1702件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36EFF68E03D57C64
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ERCP後の患者Aを準夜で受け持った。その日は日勤も忙しく、申し送りもなかなか聞けない状態であった。また受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD3F4224585AFBA3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日に手術目的で初回入院をされた70歳代の患者は、内服薬を自己管理している状態であった。翌日朝食後分のエパロー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C2D65F327CDCD7F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の腹腔鏡下子宮全摘術の器械出しを担当した。手術部屋で全身麻酔を導入された患者に清潔リネンをかけた。内視鏡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H260FC320C4190450
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
悪性リンパ腫疑いのため開腹リンパ節生検を実施する患者を受け持った。手術後、リーダーより帰室後4時間毎に尿量チェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC905DB922119A2D9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日中に夕分の内服準備していた。透析患者であり透析時間が長くなった為、食事時間がずれ、20時頃に注入の予定だった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA3104C09E2A7214
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、10時分と16時分の内服薬を準備する。その際、薬袋の時間を確認せず、1日1回22時に内服するタミフルを10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90405580F021180E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急入院し、UAP疑いでCAG施行、有意狭窄なく背部痛続くため造影CTで急性大動脈解離 と診断された患者。DM...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF34032E26EDFC194
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日夜勤前の情報収集にて指示に「インスリン種類回数変更」とあり必要時一覧を確認。 インスリン朝夕眠前から朝夕に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BE72BD033D508C9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後にAF出現時、ワーファリンが開始になった患者。シャント術に向けてヘパリン化していた。現在、SRリズムの為...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7178DA8738378CE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セルセーバーに使用するヘパリン生食をヘパリン1000単位で作っていることを、交代で来た看護師が発見し、ヘパリン...
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