事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060825A984E8BB6C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベシケア錠5mgで調剤しなければならないところを、とベタニス錠50mgと取り違えて調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09AEAB0D2A9E4418
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン1mg錠で調剤のところを取り違えて、バイアスピリンで調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H142745651AB3F286
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
低栄養、誤嚥性肺炎疑い、胸水貯留、副腎腫瘍で入院中の患者。11:45分頃に他病棟から転棟してきた。患者の輸液の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H365168F329458FA3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直明け金曜日の朝8時、注射の調剤にて処方箋の「フェノバール注射液」を「ノーベルバール」と誤って認識し調剤した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H386C6E3714E9C72D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
3時のラウンド時のマグセント点滴の残量が75ml、7時のラウンド時のマグセント点滴の残量が70mlであった。本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E8F9378A2563319
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴本体のビーフリードを12時間で投与する指示あり。15時になり続き処方のソルデム3AGが投与出来ない事に気が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48770A4359C3E098
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯に急性下壁心筋梗塞で入院となった患者。ST1:200ml+ヘパリンナトリウム8000単位+ラシックス(2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BD696BC21DCD39D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖4検患者。21時血糖測定。7・11・17時のスケール対応をダブルチェックし、ヒューマリンR2単位皮下注。2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E9BF74B73CE039F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
S:朝は5つ確認して飲んだ   (実際は錠剤:6錠であることを説明すると)あれ?そうだったの?   ちゃんと確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6030DAEA2EFA05C8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で化学療法施行する患者が来院する日の朝、医師記録より患者の情報収集を行っていた際。医師記録には「汎血球減少...