事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H310DE7246CD61665
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯でレベル低下にて救急搬送にて来院された患者。レベル低下のため救外にて酸素投与、ルート確保施行。ＣＯ２ナル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22C0288FE046146E
報告年:
2014
事例の概要:
その他
事例の内容
ガーゼカウントをしてからガーゼの動きがあったが、自身でガーゼの枚数を確実に管理できていなかった。思い込みがあり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6940CFA87277762
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラテックスアレルギーハイリスク患者の手術に使用する物品を手術台に出して準備をしているときに、誤ってラテックス含...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD71D010EB92742DC
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
物品の準備の時に、ラッテクスフリー対応であるのにもかかわらず、ラテックスを含むイカリングを出してしまっていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ACD1FA8243A9FF1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該日の注射薬について、ラシックス10Ａの薬袋にオノアクト３Ｖが入っていたと病棟担当薬剤師が午前中に病棟に行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B4CF8D16924139B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アズノールうがい液を調剤すべきところイソジンガーグルを調剤、鑑査し病棟に払い出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5EC174B8D6B747B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院化療の注射処方に基づき、薬剤師Aが注射薬の取り揃えをした際、ブレオを3V集めるべき場面で誤ってブレオ2Vと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H427EC609F0201097
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
病棟からの朝の採血検体の処理を行う際、検査データを確認後、分離凍結保存すべきプロテインCとプロテインSの検体を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF74AD0C376824D81
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
カリウム値5.3に上昇しており、出血傾向もありヘモグロビン低下傾向にある患者に対し、MAP投与の指示がでた。リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3F8D00A8AA86092
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術室に入室した患者の左上腕にマンシェットを巻き、血圧を測定した。その後、麻酔科医がシャント音確認のためにシャ...
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