事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029C67D37E250D61
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
16時すぎ医師に硬膜下の排液バッグの交換をして頂いた。交換後、排液バッグの重さを計測し忘れ開放していた。16時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1807DCA8164B99EF
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
排泄のためナースコールあり、訪室すると、家族より抜去されたロックルートを渡される。就寝中に患者により自己抜去さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CF9DAAF9E6C1AB6
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
着替えをしようとし、患者が自分でルートとAプラグの接続部を外した。奥様が詰め所に逆血していることを伝えに来たこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F2FF78126578975
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
経鼻胃管挿入中の患者。8時頃訪室すると経鼻胃管自己抜去されている。主治医に報告し、8時20分頃経鼻胃管挿入介助...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H261D7E1B63C3DE7E
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸水貯留のためトロッカーを留置しており、500mL/日排液したらクランプの指示があった。16時頃トロッカーを再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AB45D6FB2900192
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
2週間前にHCUより転棟された患者。元々認知症があり、Mチューブの自己抜去の既往があったため、ミトンを装着して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38C8B8C3E2306370
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害のため経口摂取が出来ず、CVポートを造設している患者。午前9時、日勤帯の看護師が患者のCVポートを確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D80FBCE1F859048
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜からの申し送りで、挿管チューブがやや浅くなっているが、トリクロリールシロップ使用して寝ているためそのままで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F312DBC168CAF05
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
処置時に脳室ドレナージを4点クランプをするところ3点しかクランプをしていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4656DAF62B606410
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
発熱にて救急搬送された患者。腋窩と両鼠径部をクーリングしていた。ERから救外へ移動後、ストレッチャー上で起きあ...