事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF37AFAA564C559
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インプラント埋入手術を施行。手術はサージカルガイドを使用したが歯列に適合せず、サージカルガイドを調整。サージカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H434CE34B2B7B5C6F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時40分頃、病棟看護師より「使用中の人工呼吸器のアラームが鳴り、画面が暗く電源が落ちました」とCEが連絡を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E81078FB1D19779
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BiPAPスタンバイでの抜管予定。抜管するまでに時間的余裕はあり、BiPAPの始動点検は初めてではなかった。慣...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E4E9552D9761C5D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腸間膜損傷で入院となった患者である。入院時から、人工呼吸器管理であった。人工呼吸器の定期点検で、人工呼吸器を交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95FB8B2252CB2B61
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時間担当看護師がモニター上波形が出ていない事に気づいた。電池切れ又は病棟外にでている時の波形がでていた。患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97863AF9BCF4266C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中にシンパルス洗浄が落下したため、急いで新品に交換した。洗浄しようとしたところ、生食が出ず、コンプレッサーの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9FE1AA1A73648BD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1週間前より透析導入となった患者。前回の透析時にドライウェイトが設定された。透析開始2時間後に血圧が60代まで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABB5DC78E1D2A4B0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＭ５：３０頃、訪室したところ、気管切開チューブが抜去され、シャーリーの固定ベルトの片側外れた状態の物がサイド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB793AF6EDAA3F02A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PNL+TUR 施行後、抜管。抜管後自発呼吸なく再挿管（喉頭浮腫認める）し、ICU入室。入室後ジェット装着。準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA21872310857E7C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アクアパックとブリーズイージーとの二重加湿
▲
page
top