事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EB5E2EF3E1B75A1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
明日手術予定の患者に、朝までバイアスピリンが内服されていた。主治医に連絡し、手術延期となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H498099E0A88EF8CB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞の患者で朝7時にラジカットを生食100mlで希釈し投与する指示があった。 6時半頃点滴のダブルチェックを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F25179F4FD4CAE1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日受け持ちであったが、休憩時間と夕方の血糖測定時間が重なったため、他スタッフに測定を依頼し、行ってもらった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90C9E2B736823EA5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左視床出血の患者で入院して10日目、発熱が持続しており熱源検索のため本日朝食延食で胸腹部CTが予定されていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEC625D5800A2085
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器交換実施予定であったが翌日に延期となる。交換に備えて始業前点検を前日に行っていたため当日は始業前点検をせ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7E49A44C3AECD33
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプに薬剤をセットしてエクステンションチューブから薬液が満たされるまでポンプを早送りしてから接続し4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C145EB37F2B0B09
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日より末梢からDOB2γ開始した。日勤帯からの申し送り時は静脈に沿ってやや発赤があったことには気づいていたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E7667F3A8017D0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で加療中の患者。 BiPAP装着し、HANP投与中。 食事摂取出来ておらず、カリウム値も低いため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H292468F24E0B6857
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬管理のトレーニング中の患者。朝と夕食の薬をBOXに準備し日勤帯で間違いが無いことが確認されていた。夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E76DC31A0D27A79
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
紫Aスピッツに採血して検体を検査室に送ったが、凝固してしまい患者に再度採血室に来てもらい再採血となった。