事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1799件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6A9184679F7AB50
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェジン静注40mg、２筒と5%糖注シリンジ20ml、１筒の指示あり、トレーにフェジン2筒と5%TZ 2筒が準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36EFF68E03D57C64
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲＣＰ後の患者Ａを準夜で受け持った。その日は日勤も忙しく、申し送りもなかなか聞けない状態であった。また受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87D2DD09C72E9482
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
私は深夜勤務でその患者の一日分の内服薬を薬箱にセットした。その時に本当は頓用で使用していた薬を薬歴管理を見間違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E09244DCD883FF3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右舌癌にて舌全摘、咽喉摘出術、腹直筋皮弁による再建術を受けた患者。術後創部より膿が排出されており、抗生剤（ゾシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE0D10857CD0F4B8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４時にエルネオパを手圧により開通後ヒューマリンを混注し、メインを更新した。11時に次勤務者より小窓部分が２箇所...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8267716A5F2DCCDE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日にインスリンの種類と回数が翌日から変更になることを、指示を受けた看護師がその旨を付箋に残していた。同日の長...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7178DA8738378CE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セルセーバーに使用するヘパリン生食をヘパリン1000単位で作っていることを、交代で来た看護師が発見し、ヘパリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40A2232997E8F90F
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ＡＬＳの患者。ナースコール指導してもナースコールなくウーゴ君とマッタ君装着している患者。左大転子部の皮膚状態悪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H523FE6B75DE36342
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左変形性膝関節症の為左ＴＫＡ施行された患者。下部胆管癌のため約７ヶ月前に当院一般・消化器外科で膵頭部腫瘍切除術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93B78DD4943F8C67
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が退院後、処方薬が病棟に上がってきた時点で、患者本人に渡っていないことがわかった。
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