事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AE2073B70504DF8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
憎帽弁狭窄・閉鎖不全症にて術前精査の患者。検温時にカテーテル当日朝のラシックスを内服していないことを本人より言...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H495F70E3EC63B44C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時半頃から外泊に出ていたが、インスリンを渡し忘れていた。患者の母より「夕食前にインスリン打とうとしたら無い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A06B61FDF3508D9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
アーチスト錠2.5mg 2錠分2 朝夕食後 7日分を調剤すべきところ、メインテート2.5mg 2錠分2 朝夕食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B3E78A86FFCE1B9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後ディオパン40mg×2の指示の患者であった。内服時投与前確認を行ったが、ブラバスタチンとディオパンの薬袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E727C320099CACE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時、A助産師とB看護師が注射伝票と薬剤を確認し、Aが点滴をシリンジに詰め、テープに氏名を記載して貼った。点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90960B3C409092A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は就寝前(21時)のアムロジピンの内服を忘れて入眠していた。翌日深夜勤看護師は0時のファーストラウンドで患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92721D11CCC5503A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
右上腕PICCよりドブタミン1.5γ投与中の患者。20時ラウンド時にドブタミン投与確認実施。21時30分に眠剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H979D62949F8FE03A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪問ステーションAの職員からの報告:訪問看護している患者家族から、定期受診前日に「ワルファリンK錠剤として3つ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97A35DF0D071F6ED
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
DMにてインスリン投与中の患者。嘔気・食思不振にて前日の夕食時よりインスリンを食後打ちで行うように主治医より確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99B07645213E92AD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のラウンド時に食事摂取、朝食後の内服ができたか声をかける。児は内服に対して返答はなく、朝食の食事摂取量につい...