事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00259BB8E085145F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が夕食後に夕分の内服薬を内服する際、誤って翌朝分の薬を内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011ADE36EDB95B86
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
回診時に、処方された漢方薬が前回と違うと患者から報告があった。前回までツムラ十全大補湯だったが今回ツムラ大建中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CB34DA71689B71
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬はすべて自己管理していた。17:30訪室したが内服薬については確認しなかった。20時ナースコールあり訪室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B671F7C89D2BCE
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
始業時点検、胸部レントゲンでは挿管チューブの位置は異常なかった。熱傷回診時、医師が頭側で挿管チューブ確認しなが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D91C9A3E80B889
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬時、食直前薬(ボグリボース)と水薬(マルファ)が配薬カートに置いてあるのを発見した。受け持ち看護師が他患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11BA824F38D942FE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎保存期入院の患者。昼のインスリン注射のラベルを渡しに行くと「あっ、朝打つの忘れちゃった。入院してから1回も打...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15554687B77878BE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左肘静脈に造影ルートキープ行い、確認のための生理食塩水を注入した。確認時逆血はやや不良であったが、血管径が細い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E67254446D95A5F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
膠原内科受診後、院内薬局にて薬を受け取った。同日夕、患者が帰宅後薬を確認したところ、ユベラNカプセル100mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H205F192EF6454FA1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方の一部(3剤)が抜けていた。(オイグルコン、アイトロール、アシノン) 退院時処方の処方箋を記載する際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2244C231A45C9AEB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中で手術前日の患者。内服薬を全て預かり、夕食後薬と手術当日朝食後薬をそれぞれにユニパックに入れる。...