事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
197件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D42EC0FFDDDAB8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E7152DB6ECBA83
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVリザーバー留置術後、○日よりリザーバーより穿刺を行い高カロリー輸液を投与したが、穿刺針の位置が浅く、高カロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0302BFF9AF5C3B93
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃内視鏡のために鎮静（ホリゾン）静脈内注射を医師（内視鏡担当医主治医とは異なる）が行うが血管からの漏れがあり薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0313557C1F34D773
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン（２Ｔ、分１、朝）が前日の昼にオーダーされ、薬剤師がカートにセットした （朝、服用の指示だったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FD61A648493FD7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯に心不全増悪にて入院した患者。入室後８時前の吸引処置後より呼吸状態悪化しＳＰＯ２低下みられてきたため、Ｄ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068A48B6661B3FE0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は看護師で1日分を分薬し、セットしたものを患者がボックスから取りだし服用している。服用後は、看護師が内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0728AD8CFBC05DF8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が朝の回診時に患者のベッド上に内服薬が落ちているのを発見した。内服薬の種類を確認するよう指示受け内服薬を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E29CB35436A91B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前薬の内服忘れ。食前の漢方薬が２種類あったが１種類しか内服させていなかった。次の日の勤務者が残数が合わない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08188E7CC828E63B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟へ払い出す注射カートに揃える薬品の個数不足。ＡＭ６：１５頃、病棟看護師より電話があり、発覚した。処方はフェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F528297A2CA377
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブフェニール顆粒の処方が修となり、顆粒も含めて粉砕する指示になった。修正前の薬は既にできあがっていた。他４剤は...
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