事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004CB578B1BFA8D5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
一包化にせずに処方した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01259FD84F211457
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後透析のため、準夜帯に転棟されてきた患者。朝、内服薬を配りにいくと、持参されていた外来内服を飲んでいるところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0188B6B9387BA830
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から内服開始となるパリエット10mg/1×夕を前日夕から内服させてしまった。朝日勤者への申し送り時に気づき,...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C758F1248B2701
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の内服確認を行うと、フェブリク錠を内服していないと言うため、その場で内服してもらったが、一錠残数が多く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03030464D280E487
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソリタT3200ml+ヘパリンナトリウム5千単位終了にて、本日分のヴィーンD500ml+ヘパリンナトリウム1万...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031C987DE643BBF2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間ロック中であったが、抗生剤投与時間が1時と13時であった。夜勤帯看護師は投与時間を変更したい旨を指示棒にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033AF423489B4B04
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時頃、準夜勤者が配薬患者の本日の夕食後と眠前薬のチェックを行っていたところ、前日の眠前薬のワソランが配薬ケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B6B98FAE3D7147
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン内服中の患者。プレドニン減量中であり、定期より、プレドニゾロン2mg(1mg2錠)へ変更になっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F9F1D2AD845D0E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時、夜勤者が翌日朝分の内服チェックをしている時にドネペジル錠が1錠ケースに入っていないことに気付く 中止の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040A1D1277EB335B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うーご君使用中の患者、6時頃、物音がし訪室すると車椅子の横に転倒している患者を発見する。 左前額部に2cm×2...