事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C9088232A30D919
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者に入院中にワルファリンが処方されていた。退院後初回処方日にＩＮＲ採血が組まれていなかったが、医師は退院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21224E0DE83E841C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析後の体重測定時に妻より「朝の体重測定の時、サンダルを乗せ忘れた」と報告を受け、体重を500ｇ少ないまま透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2402E54184B4794F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来透析の患者。透析担当医はカルテ上はフェジン中止の指示をだしていたが、指示簿への記載が漏れてしまっていた。指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AECE8EB5B48ACD4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤投与の指示が出ていたが、患者担当者も注射配布担当者も注射箋を見落とし、薬剤も置いてなかったため投与されな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H678570845E48F7BF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
月、水、金午前透析の患者様。水曜日の透析で毎週金曜日にフェジン投与の指示が出た。 通常なら次回は金曜日に透析だ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93041F56BDC161B8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA163944F3E44851B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルシトニン２０単位に生食１００ml混注の指示。エルシトニン４０単位から２０単位分を取り分けて作ったが、シール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACCC817E29EF7BB3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3年前から血液回路のロックがクレンメ式からクランプ式に変更していた。14時透析開始。15時30分、異常感じず。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB97F32CBE017F3E4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
週３回外来で透析施行する患者の透析を開始後、臨床工学技師が透析条件設定を確認した時に、ダイアライザーＭＦＸ?Ｓ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC40A36775A9F7369
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中より他院の指示の内服を処方しており、退院時、退院後も当院で処方されていた。退院後他院へ受診し内服処方され...
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