事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BCF1D13176F27D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
私が患者Aと間違えて患者Bの透析オーダーにリプル10μg1Aの指示を入力した。透析記録は出力が済んでいたため投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FD33AE2444FA625
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日9時15分より透析あり。透析前に内服のリズミックがあり、本日朝食後に病棟にて内服される。8時10分頃、透析...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46891DEE5EE85E4C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析終了時返血中、オキサロールとネスプを静脈チャンパー薬液ポートから投与の指示が出ていたが忘れてしまった。抜針...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DB674A592FBE92B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎内担当医A医師が患者Xと間違えて患者Yの透析オーダーにリプル10μg1Aの指示を入力した。透析記録は出力が済...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C9903B2EF811168
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析装置作動中、シリンジスイッチがオフになっていることに気付きスイッチオンしたが、アラーム警報が鳴りシリンジ過...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72BD7E6B67B75BE0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
治療目的で透析している患者に対し、透析回収時にフェジン1Aを静脈注射するはずであったが、配薬がなく注射しないま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73F7E8F5971EA31A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析時アルブミン投与していた。前日にアルブミン中止されていたが、薬剤が準備されていたため、指示を確認せずに継続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E21567C7506362B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中の午後透析の患者。オキサロール2.5マイクログラムのところ5マイクログラム準備されていた。 他の看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H877E60286471E740
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
組み立て
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H947D08A73EDCFA72
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始2時間30分後、透析条件の血流量の所定では150ml/minであるべきところ105ml/minであるこ...