事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1664FA594636E698
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は１０時にＣＣＵ退室し病棟へ移動予定であった。退室後、９時の指示である側管静注のラシックスが実施されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34D39DB14EA7A232
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重症CTEPHにて長期入院中の患者。ドブタミン5γ、ドパミン2.5γ、ノルアドレナリン0.3γ、ピトレシン2単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H457B510F71F0C5A8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日受け持ち患者。翌日の勤務者より昼食後の内服薬の残数が合わないことを指摘され、飲ませ忘れに気付く。 薬袋を出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E9C25163B450687
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝６時のファモチジンの投与と，７時のセフメタゾールの投与を忘れた． ファモチジン不投与について 朝６時に投与の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA57A4B2E0131A707
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基剤の生理食塩水の流量が午後より６０ｍｌ／ｈｒから３０ｍｌ／ｈｒへ変更となっていたが変更し忘れたまま経過し、準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7D11F1F24E9E7E4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞で入室した患者に3点モニター心電図の電極を貼付し、心臓カテーテル検査室へ移動した。カテーテル検査終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC20F3761F39A2E73
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳室内出血で入院中の患者。6時のアクチオスを投与し他の患者のケアに入り込んでいたところ、アクチオスが漏れている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7D924EF048ACE71
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者急変時，ノルアドレナリン2mgと5%TZを使用し計50mlに調剤すべきところ，5%TZ40mlを使用し計4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6FFD77A841ED081
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時のタケプロンivの情報は自身の情報用紙に取ることは出来ていたが、実施する事を忘れてしまい、24時に点滴確...
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