事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00135C215D4D568B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のHRモニターの波形が他児のモニターと重複していた。 ICUからの転入患者用にAライン波形が表示されるモニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007B2DDF52953413
報告年:2014
事例の概要:輸血
事例の内容
自己血800ml貯血している患者の手術。術中に出血が多ければ自己血返血予定であったが、病棟からの申し送り時の同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AC72A197DBD011
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬が4種類あり、バイアスピリン、トラゼンタ、メインテートの3種類が1袋に入り各1錠ずつ与薬、アムロジンO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BF7BE021EE41F6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
清拭の際に内服薬が混じっているのを発見する。内服の内容は.ユベラ配合錠1錠、アーチスト10mg1錠、シグマート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D42EC0FFDDDAB8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01259FD84F211457
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後透析のため、準夜帯に転棟されてきた患者。朝、内服薬を配りにいくと、持参されていた外来内服を飲んでいるところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0188B6B9387BA830
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から内服開始となるパリエット10mg/1×夕を前日夕から内服させてしまった。朝日勤者への申し送り時に気づき,...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D18FE594473BF4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で入院となった患者。入院時よりハンプ1000マイクロg 2瓶+大塚蒸留水20ml 1管+ブドウ糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D466BE973E66D0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院し、同日夕方食前より血糖測定、インスリン注射が開始となる。入院前までは自己血糖測定、自己注射していたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025FB094B10894F1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時、レペタン坐薬を持っていくと自分でやってみると患者が言うので、坐薬を渡し、20分後に訪室確認した。しっか...