事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0616731D6B7BAA2A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日、定時薬へ切り替えの際、寝前薬が２日分余っているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E826064A0816F1
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
患者A：術後9日目で貧血があり、緊急輸血の指示が出た。 患者B：手術のため入室が済んでいた。2名はＢチームが担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2681EB87EE64DFE7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌業務委託業者（日本ステリ）からオートクレーブの滅菌バックのシーラー部分の一部に不具合があると報告があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D6D5384BFBBAF6C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院した患者さんの臨時処方が患者さんが退院後病棟に届いた。１３時頃他看護師が臨時処方のセットを行っている時に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H406F1B1AAB677D26
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
会計より患者Ａのファイルに患者Ｂの処方箋が入っていると連絡あり。二人は医師の新患外来を受診しているもの同士であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48763A170C27ECE6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同じ姓の女性患者様ＡとＢが新患外来Ｙ医師の診察を同時間帯に受診していた。医師がＡの患者様を呼んだ時にＢの患者様...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H567975E75D09D64E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の内服薬を配薬するため、配薬カートをみると、3名分の朝の内服薬が残ったままであった。パソコンで確認をすると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58D6EFDD248989D6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に薬を渡した際、同日退院した他患者の薬袋が混ざっていたことに気付かず、そのまま渡してしまった。患者は、違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B69E430E609691E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右皮質下出血で入院中の患者で、19時でメイン止めの指示の出ていたグリセレブをメインのソルデム３Aを止めず1時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EBAE467CDEED2D2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は外回り業務をしていた。麻酔科医師より依頼のあったアルチバを吸薬していた。アルチバ２ｍｇを使用する為、２...
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