事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13867C024F5A8E1A
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
直腸癌による下行結腸狭窄で術前より経肛門イレウス管を挿入しており手術を施行した78歳の男性。術前より結腸切除術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22C0288FE046146E
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
ガーゼカウントをしてからガーゼの動きがあったが、自身でガーゼの枚数を確実に管理できていなかった。思い込みがあり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56E7EEF73FF2227D
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
新人であるため指導者の看護師の受け持っている複数の患者のうち一人を受け持つことになっていたが、指導者の看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5ED978910A6E889E
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
繁忙時ということと、初めて胃管作成に携わると言うことで、気が焦っていた。最初の針の確認をきちんと把握できていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H685C608CEDAB5AFB
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
手術室へ出棟前に必要書類を確認したが、抗凝固薬中止の同意書に病名記載があったため手術同意書と見間違え、手術同意...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76A650359F1A91D2
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
最初の「絶食・延食者一覧表」と、配膳車にある食事一覧表を照らし合わせ、配膳してはならない人を確実に赤鉛筆で消し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4F34FA80F7AE428
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
先輩看護師に以前、麻薬の伝票を処理する方法を教えてもらったが、教わったことの意味を取り違いしていたため、処理の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8547A28DB9DB50E
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
慌てており、1枚1枚丁寧に確認できていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4A7F31B77DF6279
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
CT検査をオーダしたが、施行される前に誤って以前のCT検査の結果で診断を行い、患者を帰宅させようとした。会計時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDFF6063DCA90A9D3
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
7:00週末に発生したインシデント報告書を確認し、誤薬のインシデントが発生していたことを把握したため当該部署へ...