事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13867C024F5A8E1A
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
直腸癌による下行結腸狭窄で術前より経肛門イレウス管を挿入しており手術を施行した78歳の男性。術前より結腸切除術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22C0288FE046146E
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
ガーゼカウントをしてからガーゼの動きがあったが、自身でガーゼの枚数を確実に管理できていなかった。思い込みがあり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56E7EEF73FF2227D
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
新人であるため指導者の看護師の受け持っている複数の患者のうち一人を受け持つことになっていたが、指導者の看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5ED978910A6E889E
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
繁忙時ということと、初めて胃管作成に携わると言うことで、気が焦っていた。最初の針の確認をきちんと把握できていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H685C608CEDAB5AFB
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
手術室へ出棟前に必要書類を確認したが、抗凝固薬中止の同意書に病名記載があったため手術同意書と見間違え、手術同意...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76A650359F1A91D2
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
最初の「絶食・延食者一覧表」と、配膳車にある食事一覧表を照らし合わせ、配膳してはならない人を確実に赤鉛筆で消し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BADC014877F50EB
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
院外から院内処方に変更されたが確認を怠り院外処方箋を渡してしまい、薬局から薬が残っているので確認するよう指摘さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BB4939B68DF1281
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
処方箋をもらい薬局で薬をもらい、自宅でいつもの薬の不足があり問い合わせがある。 必要な薬であったため医師が処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F0737F4DF6C95D2
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
10時のバイタルサイン測定時間接血圧が167/89mmHgであった。血圧条件の収縮期血圧は、140mmHgより...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C47F91A127CA946
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
今から吻合で、不潔操作になるために用意をしないといけないために焦ってしまった。