事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A53135EC8BCC88
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱腫瘍摘出術に入っており、ポール電極を出す際に誤って止血用のポール電極を出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119ECA27AD8270EE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、夜間のみ在宅酸素療法を行っていたが、入院時情報を把握しておらず、夜間酸素無投与の状態となった。夜勤帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1409821AE22B4BF6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴシミュレータ室のＣＴ用造影剤注入装置が故障していることが検査前に判明したため、造影ＣＴ撮影予定であった当患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H732DF3248F518543
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
67Ｇａ注射実施。3日後67Gaシンチ検査（ホールボディ＋ＳＰＥＣＴ）のＳＰＥＣＴ検査途中でセンサー異常が発生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E80CDF8F279019A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯１５時半頃に呼吸器設定変更がされていたことを１６時頃にＰＩＭＳの人工呼吸器設定変更の記事で気づき、呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FD85F2C3FB86516
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OP終了し患者の退出、申し送り後に部屋の片付け、掃除を行っていた。手術器械を手術室から洗い場に持って行こうと器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A0900955A806C18
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中に突然電源が落ちて、換気が停止した。電源停止アラームとＳｐＯ２アラームが発生したので、看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4BC50A9D34DE536
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器科のCAPDカテーテル留置手術にて、本来使用するはずの内視鏡モニター（旧ストルツ性）にカメラコードを接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8328A7723033B28
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・診察介助時に滅菌されたゾンデを袋から取り出そうとしたところ、持ち手の部分と接続部分が２つに折れ破損してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9166ABEDA6C2E5A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜の最終まわりで呼吸器のウォータートラップをはずし水を破棄し、蓋をはめたが上手くはめられておらず深夜の看護師...
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