事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00135C215D4D568B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のHRモニターの波形が他児のモニターと重複していた。 ICUからの転入患者用にAライン波形が表示されるモニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B8A2C0D88AA3F08
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科手術時において顕微鏡からの記録画像が入力されているか事前に確認している。白内障手術装置の準備を行い手術開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C77B3625A853F39
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素無投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41C45C7DF733C61F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リーダーから上部消化管検査の介助に付く様に依頼があった。待期していた医師が患者と同時に検査室に入り、自分も後か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H462685EF88B742C1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査室で胃ＥＳＤ施行中、Ｄｒからスコープの変更の指示があり、看護師は検査室からでて、スコープ保管棚から新しいス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H549EC0F71B1C2C5F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル拡張術後の患者に心電図、血圧モニターを装着したが、ナースセンターのモニター画面に患者の入床を入れ忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H590EE9116BAD7358
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科全身麻酔症例のため、麻酔器を検査室に搬入し、配管やコンセントを接続した。余剰ガスの配管を接続後開栓し、フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C9903B2EF811168
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置作動中、シリンジスイッチがオフになっていることに気付きスイッチオンしたが、アラーム警報が鳴りシリンジ過...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BA9BE05319A1540
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
無影灯ハンドルを取り付けたときに音と感覚だけでなく、引っ張ってとれないか確認する事を怠った。もし無影灯ハンドル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACCC817E29EF7BB3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3年前から血液回路のロックがクレンメ式からクランプ式に変更していた。14時透析開始。15時30分、異常感じず。...
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