事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A53135EC8BCC88
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱腫瘍摘出術に入っており、ポール電極を出す際に誤って止血用のポール電極を出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BBFD4809300AD2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭挿入術の手術準備にて対極板を健側の大腿に貼付した。あとで交代にきたNsが健側には以前髄内釘を挿入してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E80CDF8F279019A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯１５時半頃に呼吸器設定変更がされていたことを１６時頃にＰＩＭＳの人工呼吸器設定変更の記事で気づき、呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97863AF9BCF4266C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中にシンパルス洗浄が落下したため、急いで新品に交換した。洗浄しようとしたところ、生食が出ず、コンプレッサーの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABB5DC78E1D2A4B0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＭ５：３０頃、訪室したところ、気管切開チューブが抜去され、シャーリーの固定ベルトの片側外れた状態の物がサイド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE91E67535E9CD167
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は窒素と酸素を混合してシンプルマスクで投与していた。翌日の９時に夜勤者から引き継ぐ時は窒素流量１Ｌ／分・０...
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