事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1409821AE22B4BF6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴシミュレータ室のＣＴ用造影剤注入装置が故障していることが検査前に判明したため、造影ＣＴ撮影予定であった当患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A52D2073CD5BC35
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レスピレーターHFO管理中の児でありアンプリチュード41〜43で経過していた。20時頃覚醒し、吸引施行時に喀痰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A945C5B49AD3E0D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素使用中の患者を心エコー検査のため車いすに移乗した際、酸素ボンベの元栓の開閉の確認を怠り、酸素が流れていない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B11FBD24D3228A1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来より病棟へ移動時に酸素ボンベをつなぎかえると、酸素ボンベから異臭。 ＳｐＯ２ ８０％台まで低下、むせ込みあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C77B3625A853F39
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素無投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C6B01DCE3490D11
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者（看護師）は検査室にて検査介助後、別の検査室へ移動し次の患者の介助につくための準備をしていた。早く準備を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41C45C7DF733C61F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リーダーから上部消化管検査の介助に付く様に依頼があった。待期していた医師が患者と同時に検査室に入り、自分も後か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H434CE34B2B7B5C6F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時40分頃、病棟看護師より「使用中の人工呼吸器のアラームが鳴り、画面が暗く電源が落ちました」とCEが連絡を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H549EC0F71B1C2C5F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル拡張術後の患者に心電図、血圧モニターを装着したが、ナースセンターのモニター画面に患者の入床を入れ忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55AB743FE8E0DB3E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：４０頃にナオタミンを追加するため、ＣＨＤＦを一度停止し、シリンジ交換を行なった。アラームの消音ボタンは押し...
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