事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119ECA27AD8270EE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、夜間のみ在宅酸素療法を行っていたが、入院時情報を把握しておらず、夜間酸素無投与の状態となった。夜勤帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2681EB87EE64DFE7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌業務委託業者（日本ステリ）からオートクレーブの滅菌バックのシーラー部分の一部に不具合があると報告があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D2D15B864F251AE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メディサームの設定温度を１８℃以下に設定する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37916293BFA8B05C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0.5リットルの酸素吸入しながら理学療法を行う患者を、訓練用ベッド上で実施するため、酸素ボンベを酸素ボンベ運搬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H462685EF88B742C1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査室で胃ＥＳＤ施行中、Ｄｒからスコープの変更の指示があり、看護師は検査室からでて、スコープ保管棚から新しいス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CB94C01B9B7E45D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H732DF3248F518543
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
67Ｇａ注射実施。3日後67Gaシンチ検査（ホールボディ＋ＳＰＥＣＴ）のＳＰＥＣＴ検査途中でセンサー異常が発生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86DD5958D32418DA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素２Ｌ／ｍｉｎを持続で投与していたが酸素１Ｌ／ｍｉｎになっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FD85F2C3FB86516
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OP終了し患者の退出、申し送り後に部屋の片付け、掃除を行っていた。手術器械を手術室から洗い場に持って行こうと器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97863AF9BCF4266C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中にシンパルス洗浄が落下したため、急いで新品に交換した。洗浄しようとしたところ、生食が出ず、コンプレッサーの...
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