事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119ECA27AD8270EE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、夜間のみ在宅酸素療法を行っていたが、入院時情報を把握しておらず、夜間酸素無投与の状態となった。夜勤帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C77B3625A853F39
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素無投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H475BE0C176F7E755
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ使用して点滴投与しており、点滴追加時より流量変更の指示があったが、流量の変更を忘れたまま追加した。次...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B490CBB3E30F909
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｉＰＡＰのＦＩ０２の表示が医師指示と異なっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86DD5958D32418DA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素２Ｌ／ｍｉｎを持続で投与していたが酸素１Ｌ／ｍｉｎになっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H880222F863C6520A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔にて手術を行った。当日１８時まで、麻酔科より経鼻酸素２Ｌ投与の指示があったが帰室時よりＳｐＯ２安定して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E80CDF8F279019A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯１５時半頃に呼吸器設定変更がされていたことを１６時頃にＰＩＭＳの人工呼吸器設定変更の記事で気づき、呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9166ABEDA6C2E5A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜の最終まわりで呼吸器のウォータートラップをはずし水を破棄し、蓋をはめたが上手くはめられておらず深夜の看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB18EB53F14DB30CA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＳＧのＰＣのキーボードの故障。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3147E92E8F9BC96
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の管理点検ミス
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