事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09BBFD4809300AD2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工骨頭挿入術の手術準備にて対極板を健側の大腿に貼付した。あとで交代にきたNsが健側には以前髄内釘を挿入してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C77B3625A853F39
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素無投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D2D15B864F251AE
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
メディサームの設定温度を18℃以下に設定する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41C45C7DF733C61F
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リーダーから上部消化管検査の介助に付く様に依頼があった。待期していた医師が患者と同時に検査室に入り、自分も後か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H475BE0C176F7E755
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ使用して点滴投与しており、点滴追加時より流量変更の指示があったが、流量の変更を忘れたまま追加した。次...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H549EC0F71B1C2C5F
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カテーテル拡張術後の患者に心電図、血圧モニターを装着したが、ナースセンターのモニター画面に患者の入床を入れ忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B490CBB3E30F909
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
SiPAPのFI02の表示が医師指示と異なっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CC4F3CB0393069E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃カメラを麻酔下で施行した入院の患者。患者は輸液ポンプで点滴中であった。検査中、血圧が低値となったため、医師の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DC19E6AD7EDF165
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターの外し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86DD5958D32418DA
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻酸素2L/minを持続で投与していたが酸素1L/minになっていた。