事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A53135EC8BCC88
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱腫瘍摘出術に入っており、ポール電極を出す際に誤って止血用のポール電極を出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BBFD4809300AD2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭挿入術の手術準備にて対極板を健側の大腿に貼付した。あとで交代にきたNsが健側には以前髄内釘を挿入してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A945C5B49AD3E0D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素使用中の患者を心エコー検査のため車いすに移乗した際、酸素ボンベの元栓の開閉の確認を怠り、酸素が流れていない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B11FBD24D3228A1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来より病棟へ移動時に酸素ボンベをつなぎかえると、酸素ボンベから異臭。 ＳｐＯ２ ８０％台まで低下、むせ込みあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C77B3625A853F39
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素無投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C6B01DCE3490D11
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者（看護師）は検査室にて検査介助後、別の検査室へ移動し次の患者の介助につくための準備をしていた。早く準備を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42BCE2919C51EBE1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査前のバイタルサイン測定終了後、白衣のポケットにパルスオキシメーターを入れた。 検査終了後、バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H693EB127292DBD0C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C9903B2EF811168
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置作動中、シリンジスイッチがオフになっていることに気付きスイッチオンしたが、アラーム警報が鳴りシリンジ過...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7735D7770FF367CA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤への申し送りで人工呼吸器の設定はSIMV＋PSと申し送られていた。朝のバイタル時に呼吸器の設定を確認した時...
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