事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A53135EC8BCC88
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱腫瘍摘出術に入っており、ポール電極を出す際に誤って止血用のポール電極を出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FD61A648493FD7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯に心不全増悪にて入院した患者。入室後8時前の吸引処置後より呼吸状態悪化しSPO2低下みられてきたため、D...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C77B3625A853F39
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素無投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42BCE2919C51EBE1
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査前のバイタルサイン測定終了後、白衣のポケットにパルスオキシメーターを入れた。 検査終了後、バ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55AB743FE8E0DB3E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9:40頃にナオタミンを追加するため、CHDFを一度停止し、シリンジ交換を行なった。アラームの消音ボタンは押し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H693EB127292DBD0C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D99A0B1A0730E43
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はNPPVを離脱し、NPPVはベッドサイドにスタンバイの状態で置いてあった。加湿器の電源が入った状態であり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7735D7770FF367CA
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤への申し送りで人工呼吸器の設定はSIMV+PSと申し送られていた。朝のバイタル時に呼吸器の設定を確認した時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83EE8C236B735C31
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
造影検査のため、病棟にて20Gのラインを確保してCT室におりてもらった。 前腕のラインに生食をつなぎ、流れるこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H880222F863C6520A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔にて手術を行った。当日18時まで、麻酔科より経鼻酸素2L投与の指示があったが帰室時よりSpO2安定して...